Naar aanleiding van de publicatie over een tuchtrechtzaak in Medisch Contact van 28 oktober 2022 met de titel “neuroloog had defensiever moeten handelen” ontvingen we meerdere reacties van leden.
We geven in dit bericht een beschrijving van de casus en geven aan wat we kunnen leren van deze tuchtrechtzaak. Hierover is overleg geweest met de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR).
Casus
Het gaat om een casus van een patiënt met acute hoofdpijn en braken die in de avond op de SEH gezien wordt en een CT-scan krijgt binnen 6 uur na ontstaan van klachten. De dienstdoende neuroloog beoordeelt de CT-scan als niet afwijkend en omdat ook de hoofdpijn afneemt, wordt patiënt ontslagen. Twee weken later krijgt patiënt een aneurysmatische subarachnoïdale bloeding (SAB) en blijkt er retrospectief op de initiële CT-scan al een eerste bloeding zichtbaar te zijn geweest.
Oordeel tuchtcollege
Het tuchtcollege beoordeelt de klacht van patiënt hierover gegrond, maar legt geen maatregel op. De reden is dat de individuele neuroloog niet aangerekend kan worden dat er op ziekenhuisniveau tussen neurologen en radiologen afspraken zijn gemaakt die volgens het tuchtcollege strijdig zijn met de vigerende richtlijn.
Afspraken
Leden herkennen de afspraken die er in hun ziekenhuis zijn tussen neurologen en radiologen om in de avond-, nacht- en weekenddienst (ANW) CT-scans zelf te beoordelen en pas de volgende dag de beoordeling door de radioloog daarover horen. Het tuchtcollege kijkt echter naar onze eigen richtlijn over SAB, waarin wetenschappelijk onderbouwd wordt gesteld dat bij acute hoofdpijn een CT-scan van de hersenen volstaat ter uitsluiting van een SAB, mits deze binnen 6 uur na ontstaan van klachten gemaakt is. Ook geldt dat deze CT-scan bekeken moet zijn door een radioloog, die ervaren is in het beoordelen van aneurysmatische SAB’s. Voor deze specifieke acute indicatie is het dus onvoldoende om de CT-scan als neuroloog zelf te beoordelen en moet een (neuro)radioloog zelf met spoed de CT-scan beoordelen.
Nieuwe richtlijn
De uitspraak van de tuchtrechter is gedaan op basis van de richtlijn Subarachnoïdale bloeding 2013. De module ‘negatieve CT binnen 6 uur’ in de nieuwe richtlijn, die opgenomen is in de richtlijnendatabase in oktober 2022, biedt ruimte voor het maken van lokale afspraken over het bekijken en beoordelen van CT-scans tijdens de dienst en het zo nodig wachten tot de volgende ochtend voor een (aanvullende) beoordeling.
In de nieuwe richtlijnmodule SAB 2022 staat:
Neem patiënten met persisterende hoofdpijn die zich ’s nachts presenteren toch op, zodat de volgende ochtend de CT scan kan worden beoordeeld door een radioloog die ervaren is in het beoordelen van aneurysmatische SAB’s op CT, als die ’s nachts niet aanwezig is.
Het betreft in deze situatie gespecialiseerde radiologische zorg, te weten het uitsluiten van een SAB na een negatieve CT, waarna aanvullende liquor diagnostiek niet meer geïndiceerd hoeft te zijn. Het aantonen van een SAB met een CT-onderzoek in de dienst kan volgens de lokale afspraken gebeuren door de neuroloog of dienstdoend radioloog (in opleiding).
Leren van de casus
De les van deze casus is dat we onze afspraken die we op ziekenhuisniveau maken met radiologen tegen het licht moeten houden. Er zijn indicaties, zoals acute hoofdpijn, waar alleen de visie van de neuroloog als onvoldoende gezien wordt, gegeven onze eigen richtlijn.
Overleg NVN en NVvR
Het bestuur van de NVN heeft voorafgaand aan én onafhankelijk van deze publicatie in Medisch Contact een briefwisseling met het bestuur van NVvR gevoerd over inspanning en verantwoordelijkheid voor neurologische beeldvorming in de avonden, nachten en weekenden. Het bestuur van de NVvR geeft aan dat wat betreft radiologisch onderzoek de radioloog eindverantwoordelijk is, ook in de avonden, nachten en weekenden. De radioloog zorgt voor protocollering van het onderzoek, de beoordeling van de beelden, voor de verslaglegging en (schriftelijke) terugkoppeling van de bevindingen. Dit doet niets af aan het feit dat er afspraken gemaakt kunnen worden over het aanvragen en bekijken van CT-scans in de dienst door de behandelend arts. Met deze beoordeling kunnen de meeste aandoeningen direct worden vastgesteld of uitgesloten, die bepalend zijn voor het behandelbeleid en/of verdere onderzoek op dat moment. Het bestuur van de NVvR neemt aan dat bij twijfel of vragen die niet kunnen wachten de dienstdoend radioloog wordt betrokken.
Wij adviseren u om afspraken over de zorg in de avonden, nachten en weekenden in het eigen ziekenhuis te bespreken en vast te leggen. Hiertoe vallen bijvoorbeeld ook afspraken over wie in de ANW dienst de indicatie kan/mag stellen voor een CT-scan (bijvoorbeeld bij trauma capitis en acute hoofdpijn) en met welke urgentie.
