Lid worden Inschrijfformulier Achternaam * Geslacht * ----manvrouw Voorletter(s) * Roepnaam * Titel Geboortedatum * BIG-register nummer Alleen in te vullen door arts-assistenten en PA's Aios Anios Physician assistant Automatische incasso voor het innen van de contributie Ja IBAN Naam bankrekeninghouder Adres * Postcode * Telefoon (privé) * Woonplaats * Land E-mail (privé) * Naam Instelling * Adres Postcode Plaats Land Telefoon (werk) E-mail (werk) In opleiding per Dienstverband (alleen invullen als u medisch specialist bent) Vrijgevestigd Dienstverband Universitair zkh Dienstverband Alg. zkh Aandachtsgebied Bent u lid van de Vereniging van Vlaamse Neurologen Ja Nee Als aioslid kunt u tevens lid worden van De Jonge Specialist (DJS). Na het versturen van het inschrijfformulier krijgt u de mogelijkheid u hiervoor aan te melden.