Extra informatie over de declaratie:

1. Dit formulier gebruikt u voor het declareren van verblijfskosten bij een visitatie.
2. Er kunnen geen reiskosten worden gedeclareerd.
3. De tegemoetkomingskosten van de visitatie declareert u met een apart formulier.
4. Declaraties over 2025 kunnen worden ingediend tot 1 februari 2026.

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Straatnaam + huisnummer *

Postcode + woonplaats *

Rekeningnummer *

BSN-nummer *

Aantal declaraties is minimaal 1, maximaal 3

Datum 1 *

Naam gevisiteerde kliniek 1 *

Verblijfskosten visitatie 1 (max. €120) *

Bijlage(n) Verblijfskosten visitatie 1 *

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Je kunt tot 2 bestanden uploaden.

Opmerking visitatie 1

Datum 2 *

Naam gevisiteerde kliniek 2 *

Verblijfskosten visitatie 2 (max. €120) *

Bijlage(n) Verblijfskosten visitatie 2

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Je kunt tot 2 bestanden uploaden.

Opmerking visitatie 2

Datum 3 *

Naam gevisiteerde kliniek 3 *

Verblijfskosten visitatie 3 (max. €120) *

Bijlage(n) Verblijfskosten visitatie 3

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Je kunt tot 2 bestanden uploaden.

Opmerking visitatie 3

Totaal gedeclareerd

0,00 €

Verstuur