Actueel

Standpunt NVN over stamceltherapie bij Multiple Sclerose

17-10-2016

Update standpunt stamceltherapie bij Multiple Sclerose - november 2018

Data uit studies van de afgelopen 20 jaar over intensieve behandeling met hoge dosis chemotherapie gevolgd door autologe stamceltherapie (aHSCT) bij multiple sclerose (MS) laten zien dat aHSCT effectief kan zijn bij MS door het induceren van een “reset” van het afweersysteem. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat aHSCT chronische ziekteprogressie rechtstreeks beïnvloedt. Doordat het afweersysteem na behandeling met chemotherapie en aHSCT opnieuw wordt afgesteld laten studies zien dat na deze behandeling het inflammatoire deel van de ziekte MS  - uitgedrukt in afname van relapses (Schubs) en afname van nieuwe MS activiteit op MRI hersenen en/of ruggenmerg - afneemt. De kans op overlijden door aHSCT bij MS is over de jaren in studies gedaald tot 0.3%. De lange termijn veiligheid effecten zijn hier overigens niet in meegenomen. Voor MS zijn er echter tot nu toe geen gerandomiseerde studies geweest van voldoende kwaliteit en grootte waarbij conclusieve data beschikbaar zijn gekomen over effectiviteit en veiligheid van aHSCT in vergelijking met geregistreerde ziektemodulerende middelen.

In lijn met de kennis over het werkingsmechanisme van aHSCT is de indruk uit de beschikbare studies dat met name jonge mensen (< 40 jaar) met klinisch frequente Schubs en radiologisch veel nieuwe ziekteactiviteit, beide tekenen van een zeer inflammatoire relapsing remitting MS (RRMS), met relatief korte ziekteduur (< 5 jaar) en weinig invaliditeit het meeste baat kunnen hebben bij de behandeling met aHSCT.

Het werkingsmechanisme van de huidige ziektemodulerende middelen voor MS is ook een immuunmodulerende effect. De geregistreerde tweedelijnsmiddelen voor relapsing remitting MS (natalizumab, fingolimod, alemtuzumab, cladribine en ocrelizumab) hebben in goede en grote gerandomiseerde studies hoge succespercentages laten zien ten aanzien van het stoppen van klinische en radiologische ziekteactiviteit. Hierdoor komt de vraag op - met hierbij de voor- en nadelen afwegend – wat de plaats is van aHSCT bij de behandeling van MS. Een goede gerandomiseerde studie waarbij effectiviteit en veiligheid van aHSCT vergeleken wordt met tweedelijnsmiddelen voor de doelgroep zoals boven beschreven kan hierop antwoord geven.

Het afgelopen jaar zijn er aanvullende data gepubliceerd over aHSCT en RRMS. De voorlopige data van de MIST trial laten bijvoorbeeld een gunstig effect zien van aHSCT vergeleken met de controlebehandeling. Deze controlebehandeling bestond echter in meer dan de helft van de gevallen uit een eerstelijnsmiddel voor MS. Dat maakt de studie ongeschikt voor de plaatsbepaling van aHSCT binnen de tweedelijnsmiddelen voor MS.

Het MS Centrum Amsterdam van Amsterdam UMC locatie VUmc is bezig om de financiering rond te krijgen voor deelname aan een grote internationale studie opgezet vanuit Noorwegen waarbij aHSCT vergeleken wordt met een tweedelijnsmiddel voor MS, namelijk alemtuzumab met hierbij het streven om bovengenoemde vragen helder te krijgen.


17 oktober 2016

Vanuit de werkgroep MS en het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) is een standpunt opgesteld met betrekking tot stamceltherapie bij Multiple Sclerose (MS). Het standpunt kan functioneren als houvast voor neurologen bij vragen van patiënten.

Neurologen van de werkgroep MS van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) volgen met aandacht de internationale ontwikkelingen rond stamceltherapie bij Multiple Sclerose (MS). Kleine wetenschappelijke studies lijken aan te geven dat intensieve behandeling met hoge dosis chemotherapie gevolgd door autologe stamceltherapie (aHSCT) effectief zou kunnen zijn in de behandeling van agressieve vormen van relapsing remitting MS (RRMS), mits gegeven in een vroeg stadium van de ziekte. 

Tegenwoordig zijn er zeer effectieve ziektemodulerende middelen voor RRMS beschikbaar die ook een goed effect kunnen hebben bij agressieve vormen van RRMS. Ook deze middelen hebben hun risicoprofiel, maar wel met een aanzienlijk lager risico op overlijden dan met aHSCT.

aHSCT is puur een immuunonderdrukkende procedure. Het heeft geen direct herstellend effect op zenuwweefsel en derhalve geen ander effect op secundaire progressie dan de beschikbare therapieën.

Met name jonge mensen (< 40 jaar) met een korte ziekteduur (< 5 jaar), frequente exacerbaties en veel inflammatie zichtbaar op MRI scans van de hersenen, hebben het meeste baat bij aHSCT, evenals bij de bestaande tweedelijns therapieën. Agressieve vormen van MS zijn (gelukkig) relatief zeldzaam. Uiteraard willen neurologen ook voor deze groep mensen een effectieve behandeling hebben met een acceptabel risicoprofiel. Wellicht kan aHSCT in dergelijke gevallen als alternatief ingezet worden, mits de potentiële voordelen van aHSCT opwegen tegen de nadelen, zoals het risico op overlijden (dat in de orde van grootte van 1-2% ligt), het ontstaan van ernstige infecties, maligniteiten en secundaire auto-immuunaandoeningen.

Tot nu toe is er geen wetenschappelijke studie geweest van voldoende kwaliteit en grootte om de duur van effectiviteit en veiligheid van aHSCT met zekerheid aan te tonen en een plaats voor aHSCT binnen het therapeutisch arsenaal te bepalen. Gezien de ontwikkelingen van de medicamenteuze therapie bij RRMS in de afgelopen jaren achten wij het het beste in deze situatie om een grote internationale multicenter trial uit te voeren met voldoende aantallen patiënten waarin de best beschikbare medicamenteuze behandeling voor (agressieve) RRMS  vergeleken wordt met aHSCT. Zo’n wetenschappelijke  studie dient uitgevoerd te worden in centra met expertise op het gebied van MS en stamceltherapie. Zolang gegevens van een dergelijke studie niet beschikbaar zijn, is het standpunt van de NVN om aHSCT bij MS alleen uit te voeren binnen de context van een zorgvuldig en degelijk opgezette studie.

Als een patiënt aangeeft dat hij/zij overweegt of besloten heeft om stamceltherapie uit te laten voeren in het buitenland, is het van belang om als professional bovenstaande overwegingen met hem/haar te delen. De patiënt moet verder zo goed mogelijk geïnformeerd worden over wat er bekend is over de effectiviteit van deze behandeling bij verschillende subtypes van MS, de potentiële risico’s op ernstige infecties, maligniteiten en overlijden. Ook dient het nazorgtraject besproken te worden met potentiële risico’s op het gebied van gezondheid. Voorts moet gewezen worden op de mogelijkheid dat de behandelaar in het buitenland adviseert om na de aHSCT behandeling in Nederland de therapie te continueren met in deze situatie niet wetenschappelijke onderbouwde en “off-label” voorgeschreven immuunmodulerende of immunosuppressieve behandelingen. Ook dergelijke (na)behandelingen passen niet in de reguliere zorg in Nederland.

Samenvattend, de NVN is van mening dat nader wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van stamceltherapie bij MS nodig is. Het wordt patiënten afgeraden om buiten studieverband stamceltherapie te ondergaan. Indien patiënten op eigen initiatief kiezen voor een stamceltherapie in het buitenland, dient men hen zo goed mogelijk te informeren over de potentiële gevaren en over de beschikbare, reguliere behandelopties. Het advies aan neurologen is  om geen immunotherapie te geven in het kader van een protocol van een buitenlandse stamcelkliniek.