Actueel

Neurologie in het nieuws: de voorgaande weken

10-09-2018

59 compensatiestrategieën om loopstoornissen bij parkinson te omzeilen

Parkinsonpatiënten gebruiken vaak zelfbedachte trucs om hun loopstoornissen te omzeilen, zoals lopen op het ritme van een metronoom. Revalidatiearts Jorik Nonnekes (Radboudumc) e.a. brachten voor het eerst al deze compensatiestrategieën in kaart en publiceerden hun bevindingen in JAMA Neurology.

'Bevriezen' van lopen is een berucht probleem waar veel parkinsonpatiënten mee kampen. Zij omschrijven dit als het gevoel plotseling vastgeplakt te zijn aan de grond. Behalve dat dit door patiënten als erg invaliderend wordt ervaren, leidt het dikwijls tot vallen en valgerelateerde blessures. Niet-medicamenteuze interventies zoals ergotherapie en fysiotherapie zijn een essentieel onderdeel van de behandeling, omdat dopaminerge medicatie een beperkte invloed heeft op bevriezen van lopen. Een van de dingen die een therapeut kan doen, is het aanleren van compensatiestrategieën. Dit zijn trucs om bevriezen van lopen te voorkomen of om er weer uit te komen als het optreedt. De meest bekende voorbeelden zijn lopen op het ritme van een metronoom of lopen over strepen op de grond. Er bestaan veel meer compensatiestrategieën, maar tot nog toe waren deze versnipperd beschreven in losse casestudies. Een overzicht ontbrak dus voor behandelaars en patiënten. Dr. Jorik Nonnekes en prof. Bas Bloem (Radboudumc) vonden dat daar verandering in moest komen. Samen met een internationale groep van experts besloten zij een overzicht te creëren van alle beschikbare compensatiestrategieën. Zij hoopten hiermee onder andere meer inzicht te krijgen in de werkingsmechanismen die hieraan ten grondslag liggen.

Zij vroegen parkinsonpatiënten of zij zelfbedachte trucs gebruikten om het lopen te verbeteren en zo ja, of ze deze wilden filmen. Hun doel was om zoveel mogelijk unieke compensatiestrategieën te verzamelen. Over een periode van vier jaar ontvingen zij enkele honderden video's waaruit ze maar liefst 59 compensatiestrategieën destilleerden. Nonnekes: 'Het bijzondere aan dit onderzoek is dat alle compensatiestrategieën door de patiënten zelf bedacht zijn. Mensen zijn vaak trots op wat ze ontdekt hebben en werken graag mee zodat we hun strategie ook weer aan andere patiënten kunnen uitleggen. Het is dus echt een onderzoek dat we samen met de patiënt gedaan hebben.'

Veel strategieën bleken op dezelfde onderliggende basismechanismen te berusten. De onderzoekers kwamen tot een classificatiesysteem bestaande uit zeven categorieën. Zij stelden een hypothese op over het werkingsmechanisme achter deze categorieën en hoe het aansturen van het lopen daardoor verandert. Nonnekes: 'Wat veel compensatiestrategieën gemeen hebben is dat ze een switch mogelijk maken van automatisch aangestuurd lopen naar meer doelgericht lopen. Bij mensen met de ziekte van Parkinson is dit belangrijk, omdat het automatisch aansturen van bewegingen is aangedaan. Compensatiestrategieën helpen om de aandacht te verleggen naar het lopen.'

In de praktijk hebben therapeuten vaak slechts een beperkt aantal compensatiestrategieën in hun behandelarsenaal. 'Dat is een probleem, omdat die afzonderlijke compensatiestrategieën helaas niet bij iedere patiënt even goed werken. Je moet dus per patiënt zoeken naar de compensatiestrategie die voor hem of haar het beste werkt.' Nonnekes heeft al veel enthousiaste reacties van therapeuten ontvangen over het verschijnen van zijn overzicht.

Het overzicht vormt een belangrijke basis in de zoektocht naar de juiste compensatiestrategie. Helaas kan dit een tijdrovend en bovendien voor de patiënt frustrerend proces zijn. Een volgende stap is dus om op grote schaal uit te zoeken welk type compensatiestrategie geschikt is voor welk type patiënt. Nonnekes heeft afgelopen jaar een Veni-subsidie gekregen om dit nader te onderzoeken. 'Zo kunnen we in de toekomst hopelijk in de spreekkamer al voorspellen welke compensatiestrategie bij welk type patiënt het beste past.'

doi:10.1001/jamaneurol.2019.0033 / Video: https://edhub.ama-assn.org/jn-learning/video-player/17400996

Bron: Medisch Contact, 2 april 2019

Vier miljoen voor grootschalig Nederlands parkinsononderzoek

Het consortium Parkinson Personalized Therapeutics Initiative (PPTI) krijgt een subsidie van vier miljoen euro voor een grootschalig onderzoek onder parkinsonpatiënten. De onderzoekers willen inzicht krijgen in de individuele verschillen in het ziekteproces en de gevoeligheid voor het ontwikkelen van bijwerkingen van parkinsonmedicatie.

Lees meer op de website van Skipr

Bron: Skipr, 13 maart 2019

Mutiple sclerose: steeds eerder, steeds zwaarder middel
Bij multiple sclerose (MS) wordt steeds vaker vroeg in het ziekteproces ingegrepen met middelen die effectief zijn, maar bijwerkingen hebben. Het gebruik van deze medicatie vraagt mogelijk om subspecialisatie van neurologen in de toekomst.

In een jaar of vijf is het aantal beschikbare middelen voor MS enorm gegroeid, zegt Erwin Hoogervorst. De neuroloog van het St. Antonius Ziekenhuis is voorzitter van de werkgroep MS van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en lid van de commissie die de richtlijn over de ziekte herziet. Deze zal waarschijnlijk over een jaar gereed zijn. Die middelen worden zogenaamde ziektemodulerende therapeutica (ZMT’s, of in het Engels DMT’s) genoemd. Hoogervorst: ‘Die ZMT’s delen we in eerste- en tweedelijnsmiddelen in. Van beide zijn er de afgelopen jaren heel wat bijgekomen. En we zijn ze steeds meer gaan gebruiken, steeds vroeger in het ziekteproces. De middelen grijpen in op de ontstekingsactiviteit van MS, en die kan juist in het begin van de ziekte hoog zijn. Dus hoe eerder we behandelen, hoe meer winst er te behalen valt. In een latere fase staat de ontsteking minder op de voorgrond, en laten studies zien dat de medicijnen minder effect hebben.’

Die winst is reëel, zegt Hoogervorst: ‘Patiënten hebben minder schubs, op MRI-scans van hersenen en ruggenmerg zien we minder tot geen nieuwe MS-laesies verschijnen. Ze verkeren langer in een stabiele, relapsing-remitting fase, doordat overgang naar de progressieve fase wordt uitgesteld.’ Deze vooruitgang staat ook beschreven in een aantal artikelen die recentelijk in JAMA en JAMA Neurology verschenen. Eén van de artikelen betrof een prospectieve cohortstudie waaraan 68 neurologische centra in 21 landen meededen. De onderzoekers vergeleken afwachtend beleid met starten van verschillende ZMT’s, en de middelen onderling. Ze konden verscheidene vergelijkingen maken tussen gegevens van 1555 patiënten. De resultaten komen overeen met wat Hoogervorst zegt: vrijwel alle gebruikte middelen vertragen de ziekteprogressie, en hoe vroeger gestart, hoe beter.

De discussie in Nederland gaat volgens Hoogervorst niet meer over of er ZMT’s moeten worden gebruikt: ‘Je mag ervan uitgaan dat dit bij elke patiënt met een nieuwe diagnose van MS ten minste is besproken. Alleen als er sprake is van een lage ziekte-intensiteit, en er geen sprake is van ongunstige prognostische factoren zoals jonge leeftijd, heftige schubs, aantal en aankleuring van laesies zichtbaar op de MRI, dan kun je overwegen om af te wachten, in overleg met de patiënt. Je moet patiënten wel goed vervolgen, zodat je alsnog in een vroeg stadium kunt starten met medicatie bij ziekteactiviteit.’ Door het snel starten met medicatie is er wel een kans op overbehandeling, erkent Hoogervorst: ‘Ja, want er is een categorie mensen die langdurig stabiel blijft na een eerste aanval. Iemand die al twintig jaar klachtenvrij is na één episode, daarbij zul je niet geneigd zijn agressief te behandelen. Maar dat weet je dus pas achteraf, vandaar dat we een jong iemand na een eerste aanval toch wel behandeling aanbieden, zeker wanneer er prognostisch ongunstige factoren zijn.’ Waar eerder over wordt getwijfeld, is hoe snel je moet overstappen op tweedelijnsmedicatie, zegt Hoogervorst: ‘Die is doorgaans effectiever, maar heeft ook meer bijwerkingen, en is duurder. Die laatste categorie wordt nu over het algemeen pas vergoed als een eerstelijnsmiddel onvoldoende effectief blijkt. Maar er zijn gevallen waarbij je sneller agressiever wilt behandelen, omdat de ziekte zeer actief is en irreversibele schade oplevert. Criteria daarvoor willen we in de richtlijn opnemen, zodat deze voor alle partijen duidelijk zijn en we daar geen discussie meer over hoeven te voeren, bijvoorbeeld met zorgverzekeraars.’

De uitbreiding van het behandelarsenaal is een grote vooruitgang voor de patiënt, maar vraagt wel om veel kennis en ervaring van de neuroloog. Hoogervorst: ‘We zien dat er steeds meer neurologen zijn die MS als specifiek aandachtsgebied hebben.’ Komen er criteria voor MS-neurologen? ‘Er wordt wel over gesproken, maar het is nog niet concreet. Zeker in de komende richtlijn komen er nog geen criteria te staan.’

JAMA, 2019. Doi: 10.1001/jama.2018.205882018.18743 en 2018.20777 
JAMA Neurol, 2019. Doi:10.1001/jamaneurol.2018.4932

Bron: Medisch Contact, 4 februari 2019

Win-win voor patiënten met lagerugklachten
Rugklachten komen zeer frequent voor. De zorg voor deze patiënten is echter versnipperd en weinig uniform. Een anderhalvelijnsproject toont een win-winsituatie voor alle betrokkenen.

Lagerugklachten behoren in Nederland tot de meestvoorkomende aandoeningen en zijn de belangrijkste reden voor werkuitval en arbeidsongeschiktheid. Van alle rugpatiënten ervaart 62 procent na een jaar nog steeds klachten.

De ruggerelateerde zorguitgaven worden geschat op 1,3 miljard euro per jaar, waarvan bijna 500 miljoen in de tweede lijn wordt besteed. De zorg voor rugpatiënten is zeer versnipperd en niet uniform. Patiënten worden niet juist verwezen, blijven te lang in de tweede lijn of worden niet volgens het biopsychosociale model geanalyseerd. Ook het geadviseerde stepped care-principe (zie kader Zorgstandaard chronische pijn) is (nog) niet landelijk geïntegreerd. Doordat ieder specialisme vanuit zijn eigen perspectief kijkt, zijn er veel onnodige verwijzingen. En omdat patiënten vaak niet meteen naar het juiste loket worden verwezen, is er veel ‘medical shopping’. Ten slotte is er veel praktijk­variatie, omdat er geen standaardintake en geen standaardbehandelvoorstel is.

Inhaalslag
Trends en ontwikkelingen op het gebied van medisch-specialistische zorg, chronische pijn, maar ook specifiek lagerugpijn volgen elkaar in hoog tempo op. Dat vereist een inhaalslag van de tweede en derde lijn. Nieuwe landelijke ontwikkelingen zoals een veranderde verwijsstroom van patiënten (NHG-Standaard 2017), de lancering van de Zorgstandaard chronische pijn (april 2017), de bekostigingssystematiek, de ondertekening van de Health Deal door ministerie VWS (om de toepassing van zorginnovaties te versnellen) en recentelijk gepubliceerde lagerugpijn-artikelen in The Lancet maken een innovatieve en eenduidige aanpak van het zorgproces nodig.

Het implementeren van deze nieuwe richtlijnen, visies en doelen is belangrijk, maar sorteert weinig effect als het zorgnetwerk versnipperd is en orde en structuur ontbreken. Uniformiteit en het spreken van dezelfde taal zijn essentieel om gestructureerd te kunnen samenwerken. Het denken en handelen vanuit een specialisme moet plaatsmaken voor een samenwerking die specifiek focust op de aandoening lagerugklachten en de individuele behoefte van deze patiënt. Het is deze transitie van specialist state naar disease statedie het mogelijk maakt de zorg voor deze complexe en omvangrijke patiëntenpopulatie overzichtelijk, betaalbaar en van hoge kwaliteit te houden.

Reorganisatie
Het Maastricht UMC+ (MUMC+) is in 2016 gestart met een reorganisatie van het zorgproces voor patiënten met lagerugpijn. Specialisten ontwikkelden samen met patiënten een multidisciplinair zorgpad waarbij de patiënt en zijn rugklacht centraal staan. De huisarts of de tweede lijn verwijst patiënten met aanhoudende rugklachten naar de ‘anderhalvelijnsrugpoli’. Gestreefd wordt naar: 1. uniformiteit in anamnese, diagnostiek en behandelbeslissing, 2. specialisme-overstijgende zorg, gebruikmakend van 3. verpleegkundigen met aandachtsgebied ‘spine’ en 4. digitale zorg (patiëntenvoorlichting aansluitend op bestaande e-health­ontwikkelingen).

De anderhalvelijnsrugpoli is opgezet door de afdelingen Orthopedie en Anesthesiologie-pijnbestrijding van het MUMC+. Orthopedisch chirurgen, anesthesiologen-pijnspecialist, een neuroloog-pijnspecialist en een physician assistant werken daar nauw samen. Dit wordt gerealiseerd door middel van multidisciplinair overleg, gestandaardiseerde ICHOM-vragenlijsten voor intake (HADS, PCS, QoL), screening op red flags en het vervaardigen van een discipline-overstijgende anamnese, lichamelijk onderzoek en diagnostiek. Het screenen op red flags (zoals profuus nachtzweten, onverklaarbaar gewichtsverlies) houdt in dat we aan de hand van een aantal gestandaardiseerde vragen(lijsten) proberen uit te sluiten dat er sprake is van een specifieke aanwijsbare oorzaak (bijvoorbeeld auto-immuunaandoening, wervelbreuk, tumor) voor de rugklachten.

Patiënten zonder aanwijzingen voor ernstige onderliggende pathologie worden met uitleg (oorzaak klacht, behandel­opties) en geruststelling naar de eerste lijn (rug oefentherapeut, stepped care) terugverwezen. Patiënten met aanwijzingen voor ernstige pathologie worden voor nadere beeldvorming naar de tweede lijn doorverwezen en komen daar bij de juiste specialist terecht. Samen beslissen en aandacht voor zelfmanagement van de patiënt zijn hierbij belangrijke aandachtspunten. De rugpatiënt krijgt één verhaal te horen, ongeacht door welke discipline hij wordt behandeld.

Besparing
In 2017 zijn op de anderhalvelijnsrugpoli vierhonderd patiënten gezien. Circa 90 procent van hen kon met een advies terug naar de eerste lijn; slechts een klein deel werd in het ziekenhuis behandeld. Dit effect is te objectiveren door te kijken naar ruggerelateerde DOT’s (dbc’s op weg naar transparantie) vóór en ná implementatie van de anderhalvelijnspoli.

Het aantal ‘voorkombare’ DOT’s (die niet in het ziekenhuis hoeven te worden gezien), gerelateerd aan aspecifieke lagerugklachten, werd over een periode van twaalf maanden ziekenhuisbreed met 45 procent gereduceerd.

Door de reductie van deze voorkombare patiëntencontacten in de tweede lijn zijn de zorgkosten binnen het ziekenhuis met ongeveer 100.000 euro per jaar afgenomen. Deze besparing kan in de toekomst oplopen tot 300.000 euro als het aantal lagerugpatiënten dat nu nog door de huisarts direct naar de tweede lijn wordt verwezen, nog verder afneemt. De vrij­gekomen capaciteit in de tweede lijn kan worden ingezet voor zorg die daadwerkelijk in de tweede lijn moet plaatsvinden en de toegang tot deze zorg voor de juiste patiënt verbeteren.

Deze reorganisatie van zorg heeft ook de doorlooptijd verbeterd en het aantal dubbelconsulten verminderd. Time to diagnosis is op dit moment twee tot drie weken, terwijl patiënten voorheen vaak maanden tot zelfs jaren door meerdere specialisten in het ziekenhuis werden gezien. Hierdoor wordt de ziekenhuiscapaciteit beter benut.

Zowel patiënten als professionals zijn meer tevreden over deze werkwijze. De patiënt wordt niet meer van het kastje naar de muur gestuurd, overbehandeling wordt vermeden en er wordt één duidelijk verhaal verteld. De zorg is bovendien zeer toegankelijk voor de patiënt, omdat het anderhalvelijnsconsult niet onder het eigen risico valt. De huisarts kan gebruikmaken van een centraal verwijspunt en wordt in het advies gesterkt door meerdere specialisten. De specialisten beschikken met deze uniforme en multidisciplinaire setting over tijd en middelen die essentieel zijn bij het aanbieden van de juiste zorg voor deze specifieke patiëntengroep. Daarnaast kan de specialist zich in de tweede lijn weer uitsluitend bezighouden met zorg die ook in het ziekenhuis thuishoort (‘zinnige zorg’).

Veelbelovend
Samenvattend heeft onze reorganisatie geleid tot een sterke afname van onnodige ziekenhuisbezoeken, patiënttevredenheid, een aanzienlijke verkorting van time to diagnosis voor patiënten en een besparing op ziekenhuiskosten en ruimte om ziekenhuiscapaciteit waardevoller te benutten.

De anderhalvelijnsrugpoli is een van de eerste effectieve praktische implementaties van de nieuwe richtlijnen voor rugpatiënten en een eerste stap richting value based healthcare. De resultaten zijn veelbelovend en bieden inzichten voor verdere optimalisatie. Onze ambitie is om een regionaal zorgnetwerk op te zetten, waarin eerste en tweede lijn nog beter samenwerken om patiënten met rugpijn snel op de juiste plek de juiste zorg te bieden. In de toekomst gaan we de zorg uitbreiden met een digitaal platform voor de patiënt. Daarvan maken de ICHOM-vragenlijst, patiënteninformatie, een tool voor shared decision making, zelfmanagement en een evaluatie van het zorgproces deel uit.*

* Evaluatie van het zorgproces vanuit patiëntenperspectief, gemeten met kwaliteitsdomeinen uit de QIPPP-vragenlijst (Quality Indicators Pain Patients’ Perspective).

Auteurs
dr. Paul Willems, orthopedisch chirurg, Maastricht UMC+
Brigitte Brouwer, neuroloog-pijnspecialist, Maastricht UMC+
dr. Nelleke de Meij, onderzoekscoördinator, Maastricht UMC+
Dion Branje, arts-onderzoeker, Maastricht UMC+

Bron: Medisch Contact, 30 januari 2019

Levodopa beïnvloedt beloop Parkinson niet
Levodopa is niet van invloed op het beloop van de ziekte van Parkinson. Dit concluderen Constant Verschuur e.a. op basis van een gerandomiseerde studie waarover ze in The New England Journal of Medicine schrijven.

De onderzoekers voerden een langlopende studie uit waar bijna zestig Nederlandse ziekenhuizen aan meededen. Zij includeerden 445 patiënten met de ziekte van Parkinson in een vroege fase. De helft begon meteen met levodopa en carbidopa (3 dd 100 mg, resp. 3 dd 25 mg) en ging hier 80 weken mee door. De andere helft kreeg de eerste 40 weken een placebo en daarna 40 maanden dezelfde middelen. Na 80 weken was er geen significant verschil in hoeverre de UPDRS-score (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) was veranderd. Er waren ook geen verschillen in de mate van bijwerkingen. Dit gold ook voor de per-protocol-analyse, dat wil zeggen: waarbij de resultaten werden vergeleken van de patiënten die volgens het protocol waren behandeld. Dat is in dit geval zeer relevant, want 39 procent van de mensen uit de placebogroep startte toch al in de eerste 40 weken met levodopa.

Het kan dus geen kwaad om al snel te beginnen met levodopa, het zorgt er niet voor dat de ziekte daardoor sneller verloopt. Anderzijds is het ook niet zo dat een vroege start de ziekteprogressie vertraagt. Hoe dan ook is er geen reden om terughoudend te zijn bij het starten met levodopa als de symptomen daarom vragen.

N Engl J Med, 2019. Doi: 10.1056/NEJMoa1809983 en e1814611

Bron: Medisch Contact, 29 januari 2019

Ruime meerderheid Kamer stemt voor helmplicht snorfiets
Een ruime meerderheid van de Kamerleden heeft vanmiddag gestemd voor de motie voor de helmplicht voor berijders van een snorfiets. Motie-indiener CDA-Kamerlid Maurits von Martels verzocht de minister om met een brief te komen waarin staat hoe ze deze motie zo spoedig mogelijk kan invoeren 'nu de invoering van de helmplicht op zo'n breed draagvlak kan rekenen.' SP, PvdA, PvdD, Denk, 50Plus, D66, SGP en CDA stemden voor. Later voegde mede motie-indiener ChristenUnie zich daar ook nog bij.

Artsen namen het initiatief om de helmplicht voor elkaar te krijgen. Half december togen een hoogleraar neurotraumatologie, een bestuurslid van de vereniging voor traumachirurgie, een huisarts, een SEH-arts, een psychiater en een internist naar Den Haag en overhandigden aan Kamerleden hun brandbrief voor de helmplicht voor snorfietsers. De brief was ondertekend door 138 artsen en werd mede gegeven namens de verenigingen voor neurochirurgie, traumachirurgie, neurologie, mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie en van revalidatieartsen.

Bron: Medisch Contact, 22 januari 2019

Broosheid verlaagt drempel alzheimersymptomen
Hoe hoger de frailty, dus hoe brozer of kwetsbaarder ouderen (>59 jaar) zijn, hoe groter de kans op alzheimergerelateerde veranderingen in de hersenen én op de bijbehorende klinische symptomen van dementie. Ouderen bij wie identieke veranderingen in de hersenen te constateren zijn, maar die niet broos zijn, vertonen veel minder klinische symptomen van dementie. Dat is de conclusie van onderzoek door Lindsay Wallace e.a. gepubliceerd in The Lancet Neurology.

Het lijkt erop, aldus onderzoeksleider Kenneth Lockwood in een toelichting, dat vermindering van de fysiologische reserve bij ouderen de klinische expressie van dementie op een of andere wijze uitlokt of de drempel daartoe verlaagt. Die constatering past volgens hem goed in het beeld van dementie en meer speciaal de ziekte van Alzheimer als een complexe, multifactoriële ziekte veroorzaakt door veroudering. Al langer is immers bekend dat er mensen zijn bij wie alzheimergerelateerde veranderingen in de hersenen – zoals amyloïddepositie – symptomatisch weinig gevolgen hebben, terwijl er ook ouderen zijn met cognitieve en functionele disfuncties bij wie deze hersenafwijkingen in slechts geringe mate aanwijsbaar zijn. Het onderzoek van Wallace e.a. wijst nu uit dat frailty en typische alzheimergerelateerde hersenafwijkingen onafhankelijk van elkaar bijdragen aan de expressie van de ziekte.

n een commentaar brengen deze resultaten drie Italiaanse onderzoekers op het gebied van de geriatrie (Francesco Panza e.a.) ertoe te pleiten voor secundaire preventie – denk aan voeding, cognitieve en fysieke training – die de progressie van symptomen van dementie kan vertragen. 

The Lancet:
Investigation of frailty as a moderator of the relationship between neuropathology and dementia in Alzheimer's disease: a cross-sectional analysis of data from the Rush Memory and Aging Project

CommentaarUnderstanding frailty to predict and prevent dementia

Bron: Medisch Contact, 24 januari 2019

Kwaliteitsindicator carotischirurgie benadeelt patiënt

De kwaliteitsindicator voor de timing van carotisendarteriëctomie bij patiënten met een symptomatische carotisstenose is: binnen veertien dagen na het eerste consult. Dit blijkt voor artsen een stimulans om zorgpaden efficiënt in te richten, maar heeft als bijeffect dat patiënten de behandeling ná deze termijn mogelijk niet meer krijgen. Terwijl die een herseninfarct kan voorkomen.

Bij patiënten met een recente transient ischaemic attack (TIA) of een niet-invaliderend herseninfarct, veroorzaakt door een hooggradige stenose in de ipsilaterale arteria carotis, kan chirurgische verwijdering van deze stenose – door middel van een carotisendarteriëctomie (CEA) – het risico op een recidief herseninfarct verlagen. Deze aanbeveling is gebaseerd op twee gerandomiseerde studies, uitgevoerd in de periode 1981-1996.1 2 De combinatie van doorgemaakte neurologische symptomen en de ernst van de stenose waren destijds de belangrijkste factoren om een CEA te laten verrichten.

Factor tijd
In de afgelopen jaren is daar de factor tijd aan toegevoegd, waarbij tijd bij voorkeur gedefinieerd is als het tijdsverloop tussen de eerste neurologische symptomen (het zogenaamde indexevent) en revascularisatie. De conclusie van een post-hoc-meta-analyse van bovenstaande trials was dat revascularisatie binnen veertien dagen na het indexevent effectiever is, wat betreft preventie van nieuwe herseninfarcten, dan een latere ingreep.3 4 Het aantal patiënten dat geopereerd moet worden om één herseninfarct in de komende vijf jaar te voorkomen (NNT) is 5 voor patiënten die binnen veertien dagen gerandomiseerd werden en 125 voor patiënten die na twaalf weken gerandomiseerd werden, wat betekent dat de operatie na twaalf weken niet meer zinvol is. Dit komt door een zeer hoog natuurlijk risico op een recidief herseninfarct in de eerste dagen na het indexevent, terwijl dit risico in de weken daarna geleidelijk afneemt en een plateau bereikt.

Lees het hele artikel op: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/kwaliteisindicator-carotischirurgie-benadeelt-patient.htm?mailkey=&utm_medium=email&utm_source=mc_nieuwsbrief

Bron: Medisch Contact, 13 september 2018


Epilepsie kent dag-, week- en langere ritmes

Het lijkt erop dat er verschillende vaste ritmes bestaan bij epilepsie, waarbij patiënt op gezette tijden tijdens een etmaal, een week of nog langere periodes insulten hebben. Dit stellen Philippa Karoly e.a. op basis van een retrospectieve cohortstudie waarover ze in The Lancet Neurology schrijven.

Zij gebruikten twee databases waarin insulten van patiënten over een langere periode waren vastgelegd. In één dataset ging het om 15 mensen die minimaal een half jaar gemonitord werden met elektrodes. De andere dataset betrof zelfrapportage van ruim duizend mensen – alleen degenen met minimaal honderd gerapporteerde insulten werden geanalyseerd.

Bij meer dan 80 procent was sprake van een of meer terugkerende patronen van insulten. Dat ging meestal om circadiane ritmes (dat wil zeggen dat diegene vaak insulten op een bepaald moment van een etmaal had), maar er waren ook weekpatronen (bij 21%) en zelfs langere cycli (14-21%). Deze langere cycli waren niet voorbehouden aan vrouwen. Bij de mensen met circadiane ritmes waren de pieken vaker bij ontwaken en aan het eind van de dag. Er is niet gekeken of er een verband was met timing van medicatie, wat natuurlijk voor verdere analyse interessant is.

Bij weekritmes was er een minder duidelijk verschil, hoewel dinsdagen en woensdagen iets vaker de voorkeursdagen waren. Juist deze weekritmes zijn intrigerend, omdat niet bekend is of er fysiologische mechanismes zijn die deze kunnen verklaren. Van circadiane ritmes is dat wel bekend.

Het klinisch belang van de studie zit hem in de mogelijkheid om rekening te houden met eventuele ritmes, bijvoorbeeld door de timing en dosering van medicatie daarop aan te passen.

The Lancet Neurology: Circadian and circaseptan rhythms in human epilepsy: a retrospective cohort study

Bron: Medisch Contact, 13 september 2018


Nieuw medicijn vertraagt  hersenatrofie bij MS

Een bestaand medicijn vertraagt mogelijk progressieve multiple sclerose. Dat blijkt uit een fase-2-trial door R.J. Fox e.a. met het middel ibudilast, waarvan de resultaten zijn gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.

De onderzoekers includeerden 255 patiënten; de helft van hen kreeg het medicijn (oraal, maximaal 60, 80 of 100 mg ibudilast per dag), de andere helft kreeg een placebo, beide groepen gedurende 96 weken. Elke zes maanden werden MRI-scans gemaakt. Ibudilast bleek de atrofiëring van het brein met 48 procent af te remmen in vergelijking met de placebogroep, gemeten aan de hand van de parenchymale fractie in de hersenen.

Onzeker is in dit stadium of het verschil ook klinische gevolgen heeft in termen van symptomen of functieverlies. Bijwerkingen van ibudilast waren: hoofdpijn, depressie en gastro-intestinale klachten zoals misselijkheid en diarree. Het medicijn is in Azië beschikbaar voor de behandeling van astma en duizeligheid na een beroerte.

NEJM: Phase 2 Trial of Ibudilast in Progressive Multiple Sclerosis

Bron: Medisch Contact, 31 augustus 2018

Hersentrauma geeft meer kans op dementie

Mensen die traumatisch hersenletsel hebben gehad, krijgen later vaker dementie dan gemiddeld. Dit blijkt uit een observationele cohortstudie waarover Jesse Fann e.a. in The Lancet Psychiatry schrijven.

De onderzoekers gebruikten een Deens register om een mogelijk verband tussen traumatisch hersenletsel en dementie te onderzoeken. Van een cohort van 2,8 miljoen mensen hadden er 132 duizend in de periode 1977-2013 traumatisch hersenletsel doorgemaakt. Het ging om mensen die tussen 1999 en 2013 50 waren geworden of al ouder waren. Dementie die in die periode ontstond werd tussen beide groepen vergeleken. De kans op dementie was in de hersentraumagroep (na correctie voor verstorende factoren) ongeveer een kwart groter dan bij de rest. Ernstige en verse hersentrauma’s vergrootten de kans het meest (hazardratio 4,06 in het halfjaar na een letsel) en hoe meer hersentrauma’s, hoe groter de kans. Ter controle vergeleken de onderzoekers ook nog het risicoverschil tussen mensen met traumatisch hersenletsel en degenen met andere fracturen (niet van schedel of wervelkolom). Dat leverde een vergelijkbaar verschil op, waarmee het minder waarschijnlijk wordt dat er sprake is van omgekeerde causaliteit (mensen met – zich ontwikkelende – dementie lopen vaker hersenletsel op), of dat algemene traumareacties het verschil verklaren.

Er vallen wel wat kanttekeningen te maken bij deze studie. Zo zal niet alle hersenletsel, zeker de mildere gevallen niet, in zorgregisters staan. Ook gaat het om kleine verschillen in absolute cijfers: van de mensen met dementie had 94,7 procent nooit een hersenletsel doorgemaakt, en van degenen met dementie 95,3 procent. Gezien de toenemende aantallen ouderen zijn kleine verschillen echter wel relevant. De vraag is wel hoe deze risicofactor vervolgens te beïnvloeden valt. Wellicht valt winst te boeken met betere behandeling en revalidatie. Per land zal het verder verschillen hoe de meeste gevallen van hersenletsel ontstaan – verkeer of sport bijvoorbeeld – en die kennis is nodig om preventief te kunnen handelen.

The Lancet Psychiatry, 2018. Long-term risk of dementia among people with traumatic brain injury in Denmark: a population-based observational cohort study

Bron: Medisch Contact, 11 april 2018

Negatief advies MS-medicijn Fampridine

Fampridine moet niet worden opgenomen in het basispakket, zo heeft Zorginstituut Nederland (ZiN) vorige week in haar advies aan minister Bruins voor Medische Zorg geschreven. Uit onderzoek blijkt volgens het adviesorgaan dat het middel het loopvermogen van MS-patiënten niet of slechts zeer beperkt verbetert.

Verder blijkt dat het effect op de kwaliteit van leven niet beter is dan de gebruikelijke behandeling. MS-patiënten kunnen dan ook na 1 april niet langer aanspraak maken op de huidige voorwaardelijke vergoeding van fampridine (Fampyra), aldus het rapport.

Toenmalig minister Schippers van VWS, heeft fampridine eind 2015 voorwaardelijk tot het basispakket toegelaten – dit ging april 2016 in. Uit onderzoek tijdens de periode van voorwaardelijke toelating blijkt volgens het ZiN dat fampridine niet bewezen beter is dan de beste ondersteunende zorg. ‘Uit de resultaten blijkt onder meer dat van de tien patiënten die fampridine gebruiken, er ongeveer vier reageren op het middel, maar drie van hen zouden die respons ook hebben als ze een placebo gebruikten. Terwijl de veronderstelling is dat patiënten met multiple sclerose die nog niet in een rolstoel zitten, fampridine kunnen gebruiken om minder beperking te ervaren bij het lopen’, aldus het rapport.

ZiN (voorheen CVZ) heeft fampridine in 2012 al beoordeeld en adviseerde de minister van VWS toen om het middel niet op te nemen in het basispakket, omdat de effectiviteit niet was aangetoond.

Nederland telt ongeveer 17.000 mensen met MS. Op basis van de gegevens van de fabrikant is de schatting dat er nu ongeveer 1965 patiënten worden behandeld met fampridine. Als fampridine blijvend deel zou uitmaken van het basispakket, zou dit gepaard gaan met uitgaven variërend tussen ongeveer 7 en 20 miljoen euro per jaar. 

De MS-werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) waarvan onder meer de MS-neurologen van VUmc lid zijn, is teleurgesteld over het advies. Het vraagt de minister om het advies niet te volgen. De werkgroep zet vraagtekens bij de afweging die ZiN heeft gemaakt tussen de gemeten gunstige effecten en bijwerkingen. De werkgroep wijst erop dat op basis van dezelfde gegevens de European Medicines Agency (EMA) juist gunstig heeft geoordeeld over Fampyra.

Bron: Medisch Contact 13 maart 2018

Hersenen mogelijk toch minder plastisch

De aanname dat ook de volwassen hersenen nieuwe neuronen aanmaken is misschien niet helemaal correct. Dat zou betekenen dat de plasticiteit van het brein wordt overschat.

Shawn Sorrells e.a. verzamelden bij 59 personen postmortem of postoperatief weefsel van de hippocampus, een structuur die de aandacht heeft van onderzoekers, omdat hij betrokken is bij processen van leren en geheugen en bij het ontstaan van depressie, schizofrenie en de ziekte van Alzheimer. Sorrells e.a. gebruikten een reeks antilichamen als ‘markers’ om neurale voorlopercellen te kunnen identificeren. De uitkomst was nogal verrassend: ze vonden zulke voorlopercellen en ook onrijpe zenuwcellen weliswaar in foetussen en kinderen, maar ze ontbraken bij volwassenen boven de 18 jaar. Het lijkt erop dat de aanmaak van nieuwe neuronen in dit deel van de hersenen dus stopt tijdens de volwassenheid.

Collega-onderzoekers reageren sceptisch op deze uitkomsten, die zijn gepubliceerd in Nature. Zo memoreert pionier Fred Gage in The Scientist dat tal van factoren de aanmaak van nieuwe neuronen kunnen bevorderen, zoals leefstijl en activiteit, en dat daarover in deze studie niets bekend is. Ook commentator Jason Snyder plaatst in Nature methodologische kanttekeningen. Volgens hem kan het feit dat de neurogenese lijkt op te houden een artefact zijn van de wijze waarop is gemeten. Er is namelijk veel debat over met welke ‘markers’ voorlopercellen het best zijn op te sporen. Bovendien: als neurogenese in de volwassen hippocampus inderdaad niet bestaat, dan nog kunnen andere vormen van neuroplasticiteit een rol spelen, zoals veranderingen in de synaptische transmissie.

Bron, Medisch Contact 13 maart 2018

Alles over hoofdpijn en aangezichtspijn

afbeelding boek hoofdpijn.jpg    
De geheel herziene en uitgebreide editie van de ‘hoofdpijnbijbel’ Alles over hoofdpijn en aangezichtspijn van de Leidse neurologen Michel Ferrari en Joost Haan die onlangs verscheen, besteedt onder veel meer aandacht aan een nieuwe behandeling van migraine (met CGRP-antagonisten) en nieuwe hoofdpijnsyndromen, zoals vestibulaire migraine, epicrania fugax en munthoofdpijn. Zeer leesbaar en daarom geschikt voor behandelaars én patiënten.

Het boek is te bestellen.

Bron: Medisch Contact, 21 februari 2018